[서식 1] 교부신청서

「2021 아트리치 자율연구모임 지원사업」 교부신청서

신청개요

학습주제명

학습결과물 형태(☑표시)

□ 결과보고서   □ 교안교재   □ 자료집   □ 기타 (            )

수행기간

2021. 0. 0. ~ 2021. 0. 0.

학습모임

개요

모임유형

□ 개인   □ 단체

연구모임명

/(단체명)

사업자등록번호

(고유번호증)

(단체지원시)

참여인원

명

모임장소

담당자

(대표자)

소      속

성      명

주민등록번호

-

주      소

연  락  처

H.P

E-mail

교 부 금

송금요청

계좌정보

교부신청액

금3,000,000원(금삼백영십영만영천원)

※ e나라도움 재원조달계획등록시 수입항목 지방비부담금(광역)100%으로 등록

예  금  주

은행명

계좌번호

위 신청서에 기재된 내용은 사실이며, 사업절차 및 교부신청조건에 대하여 충분히 숙지하고 위와 같이 「2021아트리치자율연구모임 지원사업」에  지원금을 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

2021년    월    일

제주문화예술재단이사장	귀하

신청기관·단체명                     (법인인감)

자율연구모임 활동 계획서

연구모임명			운영기간
모임 운영 계획	핵심목표	○ 연구모임 활동의 목적, 필요성등
	내 용	○ 학습활동의 내용 및 범위 ○ 추진단계 및 연구방법 - 프로그램 개발 운영계획, 학습활동 등과 관련된 진행단계 서술 ※ 학습결과를 실행까지 수행하는 경우 실행계획 서술토록 함. ○ 공개연구모임 관련 일정/장소/내용 기입
	연구목적 (연구 완료에 따르는 기대효과 등)	○ 학습결과(성과) 활용(공유) 계획 ○ 사업을 통하여 어떤 효과들을 기대하는지 등

○ 연구일정

회차	일정	연구내용	실행방법	연구 참여자
1
2
3
4
5
6
7
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9
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13

단체명 (모임명)		설립연도
설립목적
활동영역	※ 교육, 창작, 조사연구, 인력개발, 기타 등 활동영역 구분하여 기재
문화예술교육관련 주요 실적(최근 3년 이내)
연도	사업명 (프로그램명)	지원기관명	사업규모(원)		비 고
	※ 대표적인 사업 위주로 기재 할 것
단체의 특징 및 장점
※ 신청단체만의 전문성, 인력구성 등 차별화된 문화예술교육 프로그램 운영관련 단체의 특징 및 장점을 자유롭게 기술

운영단체(모임) 정보

연구참여자 정보

성 명	사업내 역할	내 용
성 명	대표자	주 소		생년월일
				H ․ P
		역할	전체 총괄/기록/예산집행/연구내용 기록 등	E-mail
		소 속
		주요경력	문화예술교육 활동 경력 0000년~0000년(총 0년)
성 명	담당자	주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
성 명	참여자	주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력
		주 소		생년월일
				H ․ P
		역할		E-mail
		소 속
		주요경력

집행경비 산출내역

(단위 : 원)

목	세	세세목	예산액	세부산출내역
운영비 (210)	일반 수용비 (01)	강사비		(43,000원x3시간x21회x3인) = 8,127,000원 ((현장학습) 43,000원x5시간x3회x3인) = 1,935,000원
		초빙강사료
		자문료
		기타 진행비
		홍보물제작비
		인쇄비
		재료비
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금 (우편료, 택배 등 운송비)
	임차비 (07)	교육 기자재 임차
		장소(발표회 등) 임차
		합 계
업무활동비 (240)	사업 추진비 (01)	회의 식비
		다과비
		합 계
인건비 (110)	일용 임금 (04)	보조인력
		합 계
총 계

※ 작성 시 유의사항

1. 각 항목별 산출근거는 구체적으로 제시하되, 세부예산 집행기준을 참조하여 단가 산출

2. 수수료는 연구 참여자 외 내부관계자에 대한 지원 불가

3. 회의식비의 경우 최대 30만원 이내로 편성

4. 단가×명(수량)등 구체적으로 산출

5. 연구수행과 관련된 직접경비에 한하며 자산취득을 위한 구매 불가(임차 활용)

6. 임차비 포함 기타진행비(재료구입)건의 합계는 최대 100만원 이내 편성(100만원 이상 편성 필요시 담당자 협의)

교부금 지급 통장 및 카드사본

통장사본 첫 페이지
0원 페이지
보조금 전용 신용카드 사본(앞, 뒤)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 모임은 ‘2021 아트리치 자율연구모임지원사업’의 원활한 수행을 위해 「개인정보보호법」제3조, 제4조, 제15조에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적(정산-원천징수 및 통계자료)관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보(재단 및 제주문화예술교육지원센터 홈페이지, 보도자료, 재단홍보물 등) 및 문화예술교육정보 제공을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 주민등록번호, 계좌번호, 연락처, 이메일, 학력, 경력사항 등

- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업에 참여한 개인 정보 및 관련 자료는 본 사업의 관리를 담당하는 문화  체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 제주특별자치도 및 제주문화예술재단에서 업무 처리 시에만 사용

- 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

2021년 월 일
	운영담당자: (서명/인)
	연구참여자: (서명/인)
	연구참여자: (서명/인)
제주문화예술재단이사장 귀하

부가세 등 미환급 확인서

우리 단체(본인)는 2021년도 아트리치 자율연구모임 지원사업(모임/단체명:         ) 수행에 있어, 보조금 집행으로 발생한 부가세 등 사후 환급이나 공제가 예상되는 금액에 대해 환급받거나 연말 소득공제를 위해 사용하지 않겠습니다. 이를 위반한 사실이 밝혀진 경우, 해당 교부금 전부 또는 일부 환수 조치 등의 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년     월     일

서약자(단체 대표):         성명

직  인

단 체 명

제주문화예술재단 이사장 귀하